分析不孕之凶：子宫内膜异位症

　　(一) 腹腔镜' target='_blank'>腹腔镜诊断 　

　　国内外已经公认，腹腔镜诊断是内异症诊断的“金标准”。

    当镜下看到典型内异症病灶时,即可确定诊断。然而，近年来的研究表明,不同内异症病灶的形态多种多样，其活性差异很大，50 %的腹膜窗(腹膜袋) 含有内异症病灶。由于肉眼诊断内异症不够准确，近年来，不少学者认为，对腹腔镜下诊断的内异症病灶应进行活检,以协助制定术后治疗方案，对病理检查未能证实为内异症者，不再行长期药物治疗,从而避免对一些患者可能造成的“过度”治疗 。

　　子宫内膜异位症的临床分类：

    日本妇产科学会在内异症诊疗常规中,将内异症病灶分为无色素灶、含色素灶和内异症继发变(如粘连及挛缩状瘢痕形成) 等3 大类[ 4 ] 。美国的Nezhat 教授又将卵巢子宫内膜异位囊肿分为两型,Ⅰ型(原发性) 子宫内膜异位囊肿:较少见,直径1～2 cm ,含深褐色液体,囊壁均有异位子宫内膜组织,是真正的子宫内膜异位囊肿。Ⅱ型(继发性) 子宫内膜异位囊肿:临床最常见,直径3 cm 以上,是卵巢功能性囊肿(如黄体囊肿或滤泡囊肿与内异症病灶共同形成的) ,根据内异症结节与囊肿的关系又分为ⅡA、ⅡB 和ⅡC 3 种亚型。我国郎景和教授[ 6 ]将内异症分为腹膜型、卵巢型、阴道直肠型和特殊部位型或盆腔外型4 大类。到目前为止,尚无统一的、规范性的内异症的诊断标准。

　　近年来, 经阴道注水腹腔镜( transvaginal hydrola2paroscopy ,THL)微创技术已悄然兴起,并用于内异症的诊断和治疗。THL 类似于宫腔镜' target='_blank'>宫腔镜检查,手术成功率达95 % ,与腹腔镜诊断的符合率高达8118 % ；有文献报道了78 例THL 手术,其中有表浅内异症病灶和异位囊肿切除手术、粘连分离及输卵管造口术等。目前国内也有医院开展了THL ,估计THL 将逐步取代诊断性腹腔镜,越来越多地应用于盆、腹腔病变的诊断和治疗。

　　(二) 辅助诊断

    1. 影像学诊断:影像学诊断最常使用的是超声检查,也可使用CT 和MRI 等,对卵巢子宫内膜异位囊肿有重要的辅助诊断价值。典型者超声表现为子宫后方或侧方的囊肿,包膜粗糙,内为密集细小强光点反射或不规则反射,彩色超声可见囊内无血流。早期的内异症病灶影像学诊断多无特殊发现。
　　2. 血清及腹腔液标记物:
　　(1) CA125测定:CA125测定是公认的辅助诊断内异症的非创伤性检查,敏感性随内异症分期增加而增加,轻度内异症患者血清CA125多正常,卵巢子宫内膜异位囊肿病灶浸润较深、盆腔粘连广泛者血清CA125多为阳性。虽然血清CA125测定特异性较差,但对已诊断的内异症患者,定期测定血CA125可用于疗效观察或追踪随访。

　　二、子宫内膜异位症的治疗

    腹腔镜手术是内异症最好的治疗方法；此外，腹腔镜手术+ 药物治疗+ 再次腹腔镜手术是最好的联合疗法,而妊娠是最好的期待疗法。但具体治疗时还要结合患者的年龄、婚育状态、妊娠希望、症状及病变程度和过去的治疗情况等,制定个体化治疗方案。

　　(一) 手术治疗
　　微创外科技术在内异症治疗中的地位显得越来越重要。在发达国家, 腹腔镜手术已广泛用于治疗内异症。国外1997 年已经开始使用机器人行腹腔镜手术。国内外经验均证明,腹腔镜手术较开腹手术创伤小、患者恢复快、腹部瘢痕小、术后粘连轻。应强调重视内异症诊断与治疗的规范化,其中不但要强调腹腔镜在内异症诊断中的重要价值,还要强调腹腔镜手术是治疗内异症的首选手术治疗方法。近年来,我国腹腔镜手术普及速度很快,在大城市和南方经济发达地区,腹腔镜手术治疗内异症已很普遍。虽然在国内腹腔镜手术费用高于开腹手术,但在经济收入较高的地区,由于患者康复快,可较早恢复工作,获得更多的经济效益,结果使总费用与开腹手术接近 。

各期内异症均适合行腹腔镜手术。国外一些腹腔镜手术专家能够行腹腔镜下肠切除术治疗肠道内异症 。因此，腹腔镜手术几乎无禁忌证。对有生育要求的妇女,如果其病变能解释患者的疼痛症状和不孕原因时,应行保守性手术；对不孕患者恢复正常的输卵管、卵巢关系至关重要。

　　对卵巢子宫内膜异位囊肿,单纯抽吸囊肿内液体或行部分囊壁切除的复发率高达50 %以上,彻底剥除或切除内膜异位囊肿是提高治疗效果及预防复发和再次手术的关键 。因此,无论腹腔镜手术还是开腹手术,均应彻底剥除卵巢子宫内膜异位囊肿。Ⅰ型内膜异位囊肿虽然较小,但因其纤维化与粘连严重很难将其完整切除,可用活检钳钳取,用激光、电凝等烧灼或行局部切除。ⅡA 型内膜异位囊肿粘连较轻,囊壁容易剥出。ⅡB 型内膜异位囊肿虽粘连较重,但除异位结节附着处外,囊壁也容易剥离。ⅡC 型内膜异位囊肿粘连紧密,分离粘连时几乎破裂,易造成污染,切除也较困难。因此,当诊断初步确定后,可先行囊肿穿刺抽液,用吸引器反复行囊内灌注与抽吸,促使囊肿壁与周围组织分离,有利于囊壁剥除。

    (二) 药物治疗

    鉴于任何的手术治疗都离不开药物的辅助攻效。因此。药物治疗可分为术前用药或术后用药。术前用药以促性腺激素释放激素激动剂(GnRH2a) 类或假绝经类药物较为常用,其可缩小病灶和子宫体积、减轻盆腔粘连及充血、抑制卵巢生理性囊肿的生成,对腹腔镜手术应该有利。

　　然而,随着循证医学研究的深入,强调治疗前腹腔镜诊断的重要性,加上腹腔镜技术已广泛用于临床,往往患者在诊断明确的同时即进行了腹腔镜手术治疗,所以术前药物治疗已渐少用。

　　当然,如果医生认为内异症诊断比较明确,而且病变范围较广泛或盆腔粘连严重,征求患者意见后也可以先行药物治疗3 个月,再行腹腔镜手术治疗。目前,内异症的药物治疗多为术后用药,术后用药可减灭残余病灶、推迟内异症复发。主要适合于异位病灶广泛、未能彻底切除者或肉眼所见异位病灶已被清除,但无生育要求的、有疼痛症状者。国外发表的循证医学资料表明,内异症患者行腹腔镜保守性手术后,用药疗程以6 个月为宜,3 个月的疗程不能降低疼痛复发率。对肉眼所见内异症病灶已被清除,希望近期生育者可鼓励患者尽早妊娠。